A hatályos szabály alapján a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltatót felelősnek kell tekinteni adott feltételek fennállásakor az egészségbiztosítási ellátásra jogosult személy betegségéért, keresőképtelenségéért, egészségkárosodásáért vagy haláláért. Ez a felelősség megalapozza, hogy a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltatóval szemben megtérítési eljárás lefolytatására kerüljön sor. Az alábbi cikkben ezt a megtérítési eljárást ismertetem.
Az 1997. évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) 68. §-a alapján, aki az egészségbiztosítási ellátásra jogosult betegségéért, keresőképtelenségéért, egészségkárosodásáért vagy haláláért felelős, köteles az emiatt nyújtott egészségbiztosítási ellátást megtéríteni. A megtérítési kötelezettség olyan mértékben áll fenn, amilyen mértékben a felelősség megállapítható. Megtérítési eljárás során a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve ún. fizetési meghagyást bocsát ki, amelyben kötelezi a felelős személyt/szervezetet az Egészségbiztosítási Alapot terhelő költségek visszafizetésére.
A fenti § alkalmazásában az egészségbiztosítási ellátásra jogosult betegségéért, keresőképtelenségéért, egészségkárosodásáért vagy haláláért felelősnek kell tekinteni azt a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltatót is, aki által nyújtott ellátással összefüggésben
- bíróság vagy hatóság megállapította, hogy az egészségügyi szakmai szabályok megsértésével nyújtott szolgáltatást, és
- az ellátásra jogosult személy a fenti szakmai szabályok megsértésével nyújtott szolgáltatás következtében vesz igénybe természetbeni vagy pénzbeli egészségbiztosítási ellátást.
Azaz, ha egy magánegészségügyi szolgáltató megszegi az egészségügyi szakmai szabályokat, és ezt a szabályszegést bíróság ítélet vagy hatósági határozat is tartalmazza, és a szakmai szabályok megszegésével nyújtott egészségügyi szolgáltatás következtében a beteg például tb támogatottan gyógyszert, gyógyászati segédeszközt vagy táppénzt vett igénybe, akkor a magánegészségügyi szolgáltató köteles megtéríteni a tb támogatott gyógyszer, gyógyászati segédeszköz vagy a táppénz Egészségbiztosítási Alapból kifizetett összegét.
A megtérítési eljárás lefolytatása
A bíróság a szakmai szabályok megsértésével nyújtott szolgáltatásra vonatkozó megállapítását tartalmazó jogerős ítéletét, illetve a hatóság a szakmai szabályok megsértésével nyújtott szolgáltatásra vonatkozó megállapítást tartalmazó végleges határozatát a megtérítésre irányuló eljárása lefolytatása céljából megküldi az egészségbiztosítónak, azaz Budapest Főváros Kormányhivatalának.
Megjegyzés: Budapest Főváros Kormányhivatala az ítéletben vagy határozatban foglaltakat a kézbesítéstől számított legfeljebb egy évig a követelés megtérüléséig kezelheti.
Budapest Főváros Kormányhivatala országos illetékességgel jár el, ha a megtérítésre irányuló követelés érvényesítése bíróság vagy hatóság által megállapított, egészségügyi szakmai szabályok megsértésével nyújtott szolgáltatás felelősségi megállapítására vonatkozik. Ez esetben Budapest Főváros Kormányhivatala az ítélet vagy határozat kézhezvételét követően hivatalból vizsgálja, hogy az elmarasztaló döntésben szereplő beteg az elmarasztaló döntésben foglalt ellátást követő egy éven belül vett-e igénybe egészségbiztosítási ellátást, és ezt az ellátást a szakmai szabályok megszegésével nyújtott szolgáltatás következtében vette-e igénybe.
Mindezek alapján Budapest Főváros Kormányhivatala megvizsgálja a szakmai szabályok megszegésével nyújtott szolgáltatás és ennek következtében igénybe vett természetbeni és pénzbeli egészségbiztosítási ellátás(ok) közötti összefüggést. Ez az összefüggés akkor áll fenn, ha természetbeni és pénzbeli egészségbiztosítási ellátásra vagy annak egy részére a szakmai szabályok megszegésével nyújtott ellátás nélkül nem került volna sor és ezen természetbeni és pénzbeli egészségbiztosítási ellátás – szakmai szabályok megsértésére figyelemmel – a beteg gyógykezelésének, felépülésének, a szakmai szabályok megsértésével nyújtott szolgáltatásból történő helyreállítását szolgálta.
A szakmai szabályok megsértésével nyújtott szolgáltatás következtében igénybe vett természetbeni vagy pénzbeli egészségbiztosítási ellátás megtérítésre kötelező fizetési meghagyás kibocsátására szintén Budapest Főváros Kormányhivatala jogosult. Ha Budapest Főváros Kormányhivatala döntésében megállapítja a fentiekben ismertetett összefüggés fennállását, akkor fizetési meghagyásban kötelezi az ítéletben vagy a hatósági határozatban foglalt szolgáltatót az egészségbiztosítási ellátások Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozott összegének a megtérítésére.
Nem kell lefolytatni a fenti megtérítésre irányuló eljárást, ha a megtérítési kötelezettség összege nem haladja meg a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő közleményében közzétett, aktív fekvőbeteg-szakellátás teljesítményegysége mindenkori országos alapdíjának 50 százalékát.
