Látszólag nagy sürgés-forgás van a magyar egészségügyi rendszer körül, nagyon úgy tűnik, komoly átalakításon dolgoznak a kormányban, több helyen is.
Az Emberi Erőforrások Minisztériuma 2030-ig szóló koncepción dolgozik, kikérve az egészségügyben dolgozók véleményét is, a Belügyminisztérium pedig nemzetközi tanácsadó céggel szerződött komplex átalakítási tervek kidolgozására az egészségügyi ágazatban.
A koncepcióért az a Boston Consulting Group felel, amely aktívan részt vett a 2018-as szlovák kórházreform szakmai előkészítésében.
Megnéztük ezért egy szlovákiai egészségügyi szakértővel, hogy hogyan zajlott az előkészítés folyamata és hogy miért akadt el, mielőtt igazán elindulhatott volna. Annyit már az elején elárulunk: számtalan párhuzamot találunk a két ország egészségügyi rendszere és problémái között, és sok tanulságot is levonhatunk.
Sok a hasonlóság a magyar rendszerrel
Viliam Novotny orvos, korábban a szlovák parlament egészségügyi bizottságának elnöke az ágazat megreformálásával kapcsolatos visszaemlékezését onnan indította, hogy Szlovákia utoljára 2005-ben hajtott végre reformot az egészségügyben és az akkor megalkotott szabályok kisebb-nagyobb módosításokkal, de azóta is működnek. Ennek az adott alapot, hogy 2006 és 2020 februárja között a Smer irányította az egészségügyet (egy kisebb időszakot leszámítva), akik leginkább arra törekedtek, hogy működőképesen tartsák a meglévő keretek között a rendszert.
A változtatási szándék Peter Pellegrini, szintén Smer-párti két éven át tartó miniszterelnöksége idején jött el 2018-ban – idézte fel a Híd Párt politikusa a Portfolio-nak.
Az alapvető probléma nagyon hasonló Magyarországéhoz: az állami kórházak nem működnek jól és sorozatosan eladósodnak, ám a kormányok eddig egyszer sem nyúltak a rendszer strukturális problémáihoz, amelyek megoldása tartósan segítene az ágazaton.
Ezzel szemben újra meg újra konszolidálta a szlovák kormány az intézmények adósságát, majd a kórházak újra meg újra eladósodtak.
A puha költségvetési korlát szindrómája
Az állami kórházak adósságának rendszeres újratermelődése mögött ott van a puha költségvetési korlát hatása. Ennek a kérdésével régóta és rendszeresen foglalkozik az egyik legnevesebb magyar közgazdász, Kornai János. Rengeteget idézett 2008-as tanulmánya a puha költségvetési korlát szindrómáját vizsgálta a kórházi szektorban és bemutatta azokat a motivációkat, amik magyarázzák miért olyan erőteljes a túlköltési hajlam és a költségvetési korlát felpuhulásának tendenciája ezen a területen. Ebben rámutatott: a puha költségvetési korlát nem „esemény”, hanem egy mentális jelenség. „A döntéshozó fejében, gondolkodásában, felfogásában van jelen. Sajátos várakozás (expectation). Az én költségvetési korlátom akkor puha, ha én (jogosan vagy akár tévesen) arra számítok: ha netán bajba kerülnék, biztos kimentenek” – írta. Minél gyakoribb a bailout, a kimentés a környezetemben, annál inkább számítok rá én is. Nem azt állítja, hogy a puha költségvetési korlát rossz, a kemény korlát pedig jó. A kórházak esetében felmerül a kimentés dilemmájának etikai tartalma. Tagadhatatlan ugyanis szerinte, hogy a költségvetési korlát keményítése ronthatja az ellátás minőségét és nehezítheti a hozzáférést. Írásában azt javasolja, hogy a kimentés megvalósítását vagy megtagadását függővé kell tenni az adott körülményektől, a bezárás vagy kimentés összes kedvező és kedvezőtlen körülményének együttes mérlegelésétől. „Semmiképpen sem szabad automatikusan életbe léptetni a kimentési akciókat. Minden egyes esetet külön-külön meg kell fontolni” – fogalmazott.
A reform kidolgozásáért Andrea Kalavská egészségügyi miniszter felelt, és ennek a lényege, hogy rendszerszinten közelítette meg a kórházak problémáját. Alapvetően három szintű intézményrendszert hozott volna létre: az országos, a regionális és a helyi kórházakat. A szabályozás pontosan definiálta, hogy melyik szintű intézményben milyen ellátást és műtéteket kell nyújtani a betegek számára. Fontos eleme volt az átalakításnak, hogy az ország bármely pontján legfeljebb 30 perc alatt el kellett érnie a betegnek szükség esetén a sürgősségi osztályra, ahol akut ellátást kap, majd szükség esetén a páciens útja tovább folytatódik a rendszerben, ha újabb ellátásra szorul. A betegutakat is ennek megfelelően gondolták újra Viliam Novotný elmondása szerint. Mindezeken túl a szabályok előírták, hogy bizonyos osztályok működtetéséhez a kórházaknak milyen feltételeknek, minőségi követelményeknek kell megfelelniük, például, hogy éves szinten mennyi műtétet kell elvégezni egy bizonyos diagnózisnál. Nyilvánvaló ugyanis, hogy van korreláció a beavatkozások száma és azok minősége között, hiszen ha például egy típusú műtétből egy osztály sokat csinál, akkor kialakulhat a megfelelő rutin és tapasztalat. Az, hogy egy kórház sokat operál ugyanakkor még nem jelenti automatikusan azt, hogy minőségi ellátást is nyújt. A minőségi feltételek alkalmazása a betegek érdekeit szolgálja – húzta alá a szakember.
A szakmai előkészítés folyamatában részt vett a Boston Consulting Group, melynek projektvezetőjével 2018-ban interjút is készítettünk a témában:
Elbukott a kezdeményezés
Az orvos-politikus arra is kitért, hogy a tavaly év végére javaslat formába öntött reformról komoly vitákat folytattak a parlamenti pártok. A legnagyobb fordulat és meglepetés viszont az volt, amikor a kormányzó párt, a Smer bejelentette, hogy a 2020-as választások előtt már nem szavazzák meg a reformot, mert jelentős annak a politikai kockázata. Pedig ez a reform nem arról szólt volna, hogy a szavazás után néhány hónappal élesedik az új rendszer, hanem elindított volna egy hosszú folyamatot. Az első évben gyakorlatilag csak az információkat gyűjtötték volna, például, hogy melyik intézményben milyen minőségben látják el a betegeket.
Ez a folyamat azonban már el sem indulhatott, majd tavaly decemberben az egészségügyi miniszter le is mondott. Az idén márciusban hivatalba lépett, Igor Matovič vezette kormány pedig nem kötelezte el magát explicite a kórházreform iránt.
Arra a kérdésünkre, hogy mi várható, lesz-e ebben a formában kórházreform, Viliam Novotný kifejtette: előbb-utóbb kénytelen lesz meglépni a kormány ezt, ugyanis ki kell mondani, hogy nem csinálhat minden kórház minden ellátást, egyszerűen meg kell mondani az intézményeknek, hogy milyen ellátást szolgáltathatnak.
Fontosnak tartotta azt is megjegyezni, hogy a kórházak finanszírozásának is változnia kell, nem csak az esetszámot kellene finanszírozni, hanem a beteg állapotának súlyosságát és az ellátás bonyolultságát is figyelembe kell venni, ugyanúgy az ellátás minőségét is.
Tanulságok Magyarország számára
A fentebb bemutatott szlovák helyzet sokak számára ismerős lehet: a közfinanszírozott kórházak gondjai, a rendszer strukturális hibái, a politikai döntések hiánya, a finanszírozás elmaradása, majd most az átalakítási lendület megnövekedése és a BCG tanácsadó cég szerződtetése.
Az egészségügy átalakításáról már tavaly december óta aktívan beszél a kormány: a december 23-i kormányhatározatában olyan intézkedéseket, terveket tett le az asztalra, amelyre az ágazat évtizedek óta vár. Olyan hívószavak kerültek bele, mint a díjtétel-felülvizsgálat, a valós költségekre épülő finanszírozás, a valós szükségletekhez igazodó módszertan, megfelelő teljesítményvolumen-keretek, a minőségi indikátorok, az eredményalapú finanszírozási technikák, a krónikus ellátás rendszerének felülvizsgálata, adósságmenedzsment program.
Az akkori kormányhatározat a legtöbb intézkedés esetében idén június 30-i határidőt szabott meg (ezek elkészüléséről azonban semmilyen nyilvános hír nem jelent meg), valószínűleg a koronavírus-járvány közbeszólt ezen a téren is. A kormány úgy érvel azonban, hogy a járvány megmutatta az egészségügyi ágazat gyenge pontjait, ezért is indokolt annak átalakítása. Az egészségügy átalakításának látszólag nagy lendületéért pedig már egyszerre két minisztérium is felelős: az EMMI-ben és a BM-ben is készülnek az anyagok. Azt nem tudjuk azonban, hogy ezek a koncepciók egymással párhuzamosan versengenek, vagy egymást kiegészítik és egymásra épülnek. Valamint közben ne feledkezzünk meg az Innovációs és Technológiai Minisztériumról, amely a koronavírus idején aktív volt a kutatások, elemzések terén és hozzá tartozik az egészségipari stratégia is.
Az egészségügy átalakításának politikai esélyeit jól ismerők azonban tudják: a kormány számára érthető módon másodlagos kérdés az, hogy milyen szakmai javaslatok szerepelnek a stratégiai anyagokban. A legfontosabb kérdés az, hogy
A KORMÁNY ÉS ANNAK VEZETÉSE MILYEN POLITIKAI KOCKÁZATOT, ILLETVE HASZNOT LÁT AZ ÜGYBEN, FŐLEG ÚGY, HOGY VÉSZESEN KÖZELEDIK A 2022-ES PARLAMENTI VÁLASZTÁS, AMIKOR EZEK A POLITIKAI KOCKÁZAT-HASZON ELEMZÉSEK FELÉRTÉKELŐDNEK.
És itt terünk vissza a szlovák kórházreform példájára. Nemcsak az ottani egészségügy problémái, diagnózisa, vagy esetleges gyógyítási kísérlete lehet nagyon hasonló a magyarországihoz. A szlovák kórházreform elbukása azt üzeni az itthoni megfigyelők és várakozók számára:
MÉG HA KI IS DOLGOZOTT REFORMJAVASLATTAL IS RENDELKEZIK A KORMÁNY, AKKOR IS BEHÚZHATJÁK A FÉKET AZ UTOLSÓ PILLANATBAN. SAJNOS VAGY NEM SAJNOS, EZT DIKTÁLJA A POLITIKA LOGIKÁJA.
De miről is szól a tanácsadó cég javaslata?
Azzal, hogy a magyar kormány felkérte tanácsadónak a BCG-t az egészségügy átalakítására, azt üzeni, hogy nyitott az értékalapú egészségügy koncepciójára. A Boston Consulting Group multinacionális tanácsadó cég egészségügyi ágazatát vezető Stefan Larsson ugyanis 2018 szeptemberében interjút adott a HVG-nek, amelyben többek között azt hangoztatta, hogy „a betegek számára a kezelés kimenetele, eredményessége a legfontosabb”. „Az értékalapú egészségügy-menedzselés azt a szemléletváltozást hozza, hogy nem a költségek lefaragása, növekedési ütemének mérséklése az egyedüli cél. Több előnnyel is jár, ha a létrehozott értéket mérjük. Például kiderülhet, hogy a legújabb, legdrágább orvosi eszközök, technológiák és gyógyszerek csak minimális mértékben vagy egyáltalán nem befolyásolják a gyógyítás eredményességét. Az összehasonlítható minőségi adatok nem a gyengébben teljesítő intézmények bezárásához vezetnek, hanem ahhoz, hogy az eredményesebbnek bizonyult műtéti technikákat és kezelési eljárásokat veszik át a többiek is” – fejtette ki 2 évvel ezelőtt a hetilapnak.
Sok felesleges kiadást meg lehet spórolni, ha nem a drágát, hanem az eredményeset választják
– üzente a magyar döntéshozóknak a svéd szakember. „Például nem költséges informatikai rendszerek kiépítésével, hanem okostelefon-alkalmazásokkal kell adatokat gyűjteni, betegekkel kapcsolatot tartani. Ez egyébként a fejlődő országok felzárkózásának is a kulcsa” – javasolta akkor. Az egészségügy produktumát ma már nem lehet csak mennyiségi mutatókkal mérni.
Larsson interjúja előtt néhány nappal készítettünk interjút mi is a BCG-vel a témában, Újlaki Ákos projektvezetővel, aki Szlovákia példáján mutatta be az értékalapú egészségügy lehetséges megtervezését.
Jelenleg Szlovákiában 65 kórház működik (állami és magán mindegy, mert mindenhol ugyanaz a szolgáltatás érhető el), és a társadalom 91%-a 30 percen belül elér egy kórházba autóval. Ha viszont a lefedettséget elfogadjuk 90%-ban, akkor elegendő lenne 45 kórház. Ez ezt jelenti, hogy a kórházak egyharmada a társadalom 1 százalékát fedi le. Ahol nagyon kicsi a népsűrűség, nem éri meg berakni egy kórházat – fejtette ki a projektvezető.
„És most még csak a hatékonyságról beszéltünk, a minőségről még nem. A második szempont az ágyak szerkezete volt. Elemzésünk megállapította, hogy azok a részlegek a legjobbak kihasználtak, amelyek megfelelnek a társadalmi korfának. Van például az országban 54 szülészet, ami még az 1980-as évek születési száma indokolt, azonban a mai tendenciák már nem. Vagyis az örökletes rendszer, az ágyak struktúrája bebetonozza azt, hogy az egészségügyi ellátás nem tud hatékonyan működni. Nyugat-Európában csupán néhány országban láthatunk 80%-os ágykihasználtságot, ami az elfogadható határ lenne, Szlovákiában ez az adat 72% körül van. A hatékonyság harmadik dimenziója pedig ott fedezhető fel, hogy az egészségügyi és szociális rendszer mennyire integrált. Szlovákiában ennek szinte teljes hiányát tapasztaltuk” – ismertette az átalakítás főbb irányait. Arról is beszélt, hogy a szlovák ellátórendszerben 32 ezer ágyból 11-12%-ot azonosítottak be, aminek nem kellene léteznie, ha a szociális rendszer megfelelően működne. A szociális rendszer az alap problémát kezelné és mindezt sokkal olcsóbban – mutatott rá, hogy ezzel elkerülhető lenne sok esetben a drágább kórházi ellátás.
A felszabaduló kapacitásra szükség lesz más feladatok ellátásához, ezért jellemzően átprofilozás vár ezekre az intézményekre. Az intézményrendszer több szintre épül – részletezte a reformterveket:
- Lesznek kisebb kórházak, közel az emberekhez és például itt látják el azokat az eseteket, amikor valakit ér egy baleset. Hívhatjuk őket kobráknak, életmentés és alapellátás a funkciójuk.
- Ha viszont az első szintű ellátás után magas szintű operációra, beavatkozásra van szükség, akkor a beteget átszállítják az állapot stabilizálása után egy regionális kórházba. Ebből lesz legfeljebb 10. Ezt követően a lábadozás már történhet a lakóhelyhez közeli intézményben, ahol egy átprofilozás után rehabilitációs osztályt alakítottak ki.
- Az intézményrendszer harmadik szintje a nagyon specializált ellátásokat nyújtó intézmények lesznek, ezekből pedig elég 2-3.
A folyamatot érzékeltetve arról beszélt a tanácsadó, hogy eldől a minőségi mutatók alapján, hogy melyik kórház marad és melyik nem. Mindez oda fog vezetni, hogy nem lesz szükség annyi kórházépületre, nem kell ennyi ágy sem. A minőségi mutatók követése arra is jó lesz, hogy a kórházak elkezdenek profilt alkotni és beindul egy organikus átalakulás. „Ez pedig egy évente megújuló folyamat lesz, a biztosító minden évben újraszerződik a kórházakkal, hogy mennyi és milyen ellátást biztosító ágyat fog finanszírozni, látva a minőségi mutatókat. A kórház is el fog azon gondolkozni, hogy mi az amit versenyképesen tud ellátni, miben kompetens és mit fog finanszírozni a biztosító” – mondta az interjúban.
Címlapkép forrása: MTI/Balogh Zoltán
A cikk a portfolio.hu cikke, a portfolio.hu gazdasági szakembereinek és általuk megkérdezett szakértőknek a véleményét tükrözi. A Hirmagazin.eu Online Média nem foglalt állást a jelen cikk közlése folytán.
