Súlyos tragédia! Felrobbant a leszállás után egy utasszállító gép Sao Paolóban, mindenki meghalt (18+) – képek, videók, hiteles történet

A világ legborzalmasabb katasztrófáinak egyike ez is: 2007. július 17-én a brazil TAM légitársaság Airbus 320 típusú gépe szállt le a hírhedten rossz Sao Paolo-i Congonhas repülőtéren. A leszállópálya eleve csúszósabb volt az átlagosnál, ráadásul a landolás előtt esett az eső. A kapitány annyira tartott attól, hogy nem tud majd lelassítani, hogy rosszul állította be a fékezőrendszert, ezért a gép nem fékezett a földet érés után. Az Airbus lerohant a pályáról, átugrott egy sugárutat, és becsapódott egy benzinkútba és a mellette levő raktárépületbe. Mind a 187 utas meghalt, a földön pedig még tizenkét áldozatot követelt a robbanás. A tüzet csak 24 óra elteltével tudták eloltani.

A tragédia előzményei – rendszerhibák, vállalati stressz

2006 turbulensen alakult a brazíliai légiközlekedésben. Az utasszám évek óta évente 15 százalékkal nőtt, de csődbe ment a legnagyobb brazil légitársaság, a Varig. A többi vállalat igyekezet pótolni az űrt, de nem tudott lépést tartani az igényekkel az ország elavult légiközlekedési infrastruktúrája. A repülőterek korszerűtlenek voltak, a berendezések régiek és gyakran meghibásodtak. A biztonságot veszélyeztette, hogy állandó létszámhiánnyal küszködtek az irányítók, emiatt szeptemberben összeütközött egy utasszállító Boeing és egy üzleti gép a levegőben, és 154 ember meghalt. A káosz miatt 2007-re a brazil járatok fele késett, ami felháborította az utasokat.

A TAM légitársaság dolgozói is érezték a nyomást. 

A cég négy év alatt a duplájára nőtt, ezért több ezer pilótát szerződtettek, akiket a lehető leggyorsabban kellett kiképezni, hogy minél előbb munkába állhassanak.

Ráadásul sokkal több kapitányt vettek fel, mint elsőtisztet, ezért gyakran fordult elő, hogy két kapitány vezette a gépeket.

Az új személyzetek is a frusztrált utasok dühével találkoztak. Az ötezer pilóta támogatást nem kapott, a cég egyetlen pszichológust alkalmazott a munkahelyi feszültség oldására.

Katasztrofális állapotok a legfontosabb repülőtéren

Dél-Amerika legnagyobb városa és Brazília egyik legfontosabb nagyvárosa Sao Paolo, amelynek a belföldi repülőtere méltán kapta a világ egyik legrosszabb légikikötője címet. Congonhas repülőtér a város közepén fekszik, kevés parkolóhellyel és szűkös kapacitású terminállal, és ez önmagában elég volt ahhoz, hogy az ország teljes légiközlekedését lassítsa.

Ami hírhedtté tette Congonhast, az az egyetlen leszállópálya volt. 

Ez nemcsak rövidnek számított az 1,900 méteres hosszával, de a pálya két vége mögött nem volt biztonsági sáv egy esetleges túlfutáshoz. 

A repülőteret egy meredély vette körbe, amelynek a túloldalán már lakóházak és egyéb épületek, valamint sugárutak épültek. Nem sokkal messzebb pedig már felhőkarcolókat is építettek a baleset előtti években. Mindez kifejezetten ijesztővé tette itt a leszállást a pilóták számára.

Ráadásul a pálya felülete kritikán aluli volt, már egy kis esőtől is korcsolyapályává változott, márpedig Sao Paolóban gyakran esik az eső. 2007-ben felújították a leszállópályát, de ez sem segített sokat. Ezért a repülőtér üzemeltetője azt a megoldást alkalmazta, hogy esőben pár percre leállították a forgalmat, és megmérték a felület tapadását, illetve megnézték, összegyűlt-e az esővíz, tócsák alakultak-e ki az egyenetlen pályafelületen. Ha a mérések biztonságosnak mutatták a helyzetet, újraindították a le- és felszállásokat. Ha nem, és tovább kellett zárva tartani, az káoszt okozott egész Brazíliában.

A pilóták szerint csak a véletlenen múlt, hogy addig nem történt katasztrófa Congonhasban. Balesetek azonban előfordultak: a TAM járat tragédiája előtt egy nappal a Pantalan Airlines ATR-43 típusú turbóprop gépe nem tudott lefékezni leszállás után. Az autózásban is ismert ún. aquaplaning jelenség következtében a kerekei nem gurultak a talajon, hanem „úsztak a vízen”. A gép nekiütközött egy karbantartó bódénak és egy oszlopnak. Az utasai nem sérültek meg, de a repülőgépet le kellett írni, „totálkáros” lett.

Stressz a pilótafülkében

A TAM 3054-es járatán egyetlen szabad hely sem volt. Mind a 174 utasülést elfoglalta valaki, sőt, két kisbaba is a fedélzeten volt, akik a szüleik ölében utaztak. A személyzet mind az öt szabad ülésén is ültek, méghozzá a TAM szabadnapos dolgozó. Összesen 187 ember zsúfolódott be az Airbus 320 típusú gépbe.

A járat kapitánya, Henrique Di Sacco 30 év tapasztalattal és 13,600 repült órával régi motorosnak számított. A típuson is nagy rutinja volt. A kapitányt lelkiismeretes, szorgalmas pilótaként jellemezték a kollégái, de azt is mondták róla, hogy kritikus helyzetekben gyakran lassan reagált.

Az elsőtiszt szintén kapitány rangban repült. Kleyber Limának még több, összesen 14,760 repült órája volt, igaz, ebből csak 237-őt szerzett az Airbuson.

Elvileg tehát a légitársaság szervezési hibája, hogy két kapitányt osztott be egy járatra, jelenthette azt is, hogy könnyen megoldanak bármilyen nehéz helyzetet.

Amikor a 3054-es járat 17:19-kor felszállt Porto Alegréből, hogy a közeli Sao Paolóba repüljön, a két pilóta már ekkor azzal foglalkozott, vajon milyen leszállópálya várja őket Congonhasban: vizes és csúszós, vagy száraz. 

Azért is volt ez lényeges kérdés, mert négy nappal korábban elromlott az Airbus egyik sugárfékje, tolóerő-fordító szerkezete. 

Így csak egy hajtóművel lehetett fékezni, amíg a javítást be nem iktatják a sűrű forgalmi igények közé.

Az egyhajtóműves fékezés lehetséges volt a gyári előírások szerint, de ez 55 méterrel meghosszabbította a leszállás utáni kigurulási távolságot. Ezt a pilótáknak figyelembe kellett venniük, amikor a landolás körülményeit vették számba. Ráadásul felszállás után 5 perccel megérkezett a rádiójelentés, hogy Congonhast lezárták az eső miatt. Ez nem volt váratlan, de hozzájárult a két pilóta feszültségéhez, hiszen egy 100 százalékig foglalt, „telt házas”, maximális súlyú, telitankolt géppel készültek a leszállásra. Az Airbuson azért volt a szükségesnél több üzemanyag, mert Porto Alegrében olcsóbb volt a kerozin, mint Sao Paolóban, ezért a személyzeteknek „be kellett vásárolniuk”, többet kellett tankolniuk, hogy a vállalat jobban járjon.

18:03-kor újra megnyitották Congonhast. A TAM járata fél óra múlva megkezdte az ereszkedést, teljes sötétben, és erős felhőzetben. A személyzet továbbra is aggódott a leszállás miatt. DI Sacco kapitány ezt mondta:

Ne felejtsd, csak egyetlen sugárfékünk van.

Egyhajtóműves fékezés 

A fedélzeti adatrögzítő, a feketedoboz adataiból később kiderült, hogy bár a gépet vezető Di Sacco kapitány nem tájékoztatta az elsőtisztet arról, mit tervez, itt már elhatározta, hogy nem az Airbus által előírt módon fékez majd.

A gyár ugyanis épp 2007-ben a tragédia évében módosította az egyhajtóműves fékezési eljárás szabályait. Korábban a pilótáknak csak azt a gázkart volt szabad fékezőállásba tenniük, amelyiken működött a sugárfék. A másikat alapjárati helyzetben kellett hagyni, autós kifejezéssel élve „üres sebességben”. Ez azonban a landolás feladatai közepette gyakran megzavarta a pilótákat, akik többször véletlenül nem „tették üresbe” ezt a hajtóművet, hanem „sebességben”, nagy teljesítményen hagyták, míg a másikkal szabályosan fékeztek. Emiatt leszálláskor a gépük alig lassult, és ez több nagy balesetet okozott.

1998-ban a Fülöp-szigeteken ugyanezért nem tudott lefékezni egy Airbus 320-as, és belerohant több házba. Ott három ember halt meg a földön, de az utasok túlélték, mert a gép nem robbant fel. 2004-ben Tajpejben futott túl fékezési tévesztés miatt egy másik ilyen gép a leszállópálya végén. A balesetnek nem volt halálos áldozata. 2006-ban azonban 125 ember meghalt, amikor az S7 légitársaság Airbus 310-es az egyik hajtóművével véletlenül felgyorsított a fékezés helyett Irkutszkban.

Az új eljárásban mindkét gázkart fékező állásba kellett tenni, ez azonban 55 métert adott hozzá a fékúthoz, ahogy az előbb jeleztük. Di Sacco kapitány valószínűleg nagyon aggódott a vizes pálya miatt, és meg akarta spórolni ezt a plusz 55 métert, ezért választotta a régebbi, de veszélyes megoldást.

A tragikus landolás előtt

Ahogy a TAM Airbusa megközelítette Congonhast, úgy tűnt, minden rendben alakul. A személyzet szabály szerint rácsatlakozott a repülőtér műszeres leszállító rendszerére, az ILS-re, előkészítette a gépet a leszállásra, amíg az utaskísérők a kabint ellenőrizték. A gép ekkor kikerült a felhőzetből, és a pilóták megpillantották a leszállópályát az esti sötétségben. DI Sacco kapitány megkérte Limát, hogy kérdezze rá a pálya állapotára a toronynál.

TAM két mérföldre, végső megközelítésen. Kérem, adja meg a pálya állapotát.

Az a válasz érkezett, hogy vizes és csúszós felület várja őket. Mire Di Sacco kapitány felkiáltott:

Vizes és csúszós! Tudtam előre!

Miközben Lima kapitány, az elsőtiszt bemondta a sebességet és magasságot, hogy segítse a társát, az Airbus az előírások szerint ereszkedett a beton felé. Mivel a kinyitott fékszárnyak és a kiengedett futóművek nagy légellenállást okoztak, a hajtóművek elég nagy, ún. emelkedési teljesítményen (climb power) dolgoztak. Amikor azonban a gép már csak néhány méterre volt a beton fölött, megszólalt az automatikus jelzés, a „fékezz, fékezz” (retard, retard) hangjelzés. A következő videón egy Airbus 350 típus leszállását látják a pilótafülkéből. Figyeljék az automatikus jelzést:

A TAM járatán is hallható volt a „retard” hangjelzés, amely arra figyelmeztette a pilótákat, hogy húzzák alapjáratra a gázkarokat. Először „üresbe” kell tenni a gépet, hogy utána kezdődhessen a fékezés.

A végzetes tévedés

Di Sacco kapitány a tervének megfelelően megragadta a baloldali gázkart, alapjáratra húzta, majd amikor a kerekek döccentek a betonon, fékezőállásba tette a hajtóművet. A kapitány hangosan bemondta az elsőtisztnek:

Sugárfék csak az egyes hajtóművel!

A jobboldali gázkart viszont abban az állásban hagyta, amelyben eddig volt: emelkedési teljesítményen. Pontosan azt a végzetes hibát követte el, ami miatt az Airbus gyárban módosították a sugárfékezés szabályait – a stressz miatt véletlenül az egyik hajtóművel fékezett, amíg a másikkal gyorsított.

Így semmi esély nem volt arra, hogy a gép lelassulhasson. 

Az Airbus szárnyának felső részén levő áramlásrontó lapok, a spoilerek nem nyíltak ki, mert ez csak akkor történik meg, ha mindkét hajtóművet alapjáratra vagy fékezésre állították. A spoilerek nagyon fontos fékezőeszközök leszálláskor, ezek nélkül 80 százalékkal csökkent a lassítás hatékonysága és jelentősen megnő a féktávolság. Az automatikus kerékfék sem lépett működésbe, mert ennek ez csak kinyílt spoilerekkel lehetséges. Így alakult ki az a láncolat, amely megpecsételte az utasok sorsát.

A tragédia

Három másodperccel a földet érés után Lima kapitány, az elsőtiszt felkiáltott:

Nem nyíltak ki a spoilerek!

A gép alig lassult. Mi történhetett? Vajon csúsznak a vizes betonon? Hat másodperccel a landolás után mindkét pilóta maximális erővel lépett rá a kerékfékre.

Lassíts!

Di Sacci kapitány kiabálva felelte:

Nem tudok fékezni! Istenem!

Gyorsan közeledett a leszállópálya vége. A pilótafülkét bevilágították a közeli sugárút és az út melletti reklámtáblák fényei. A gép ide-oda kígyózott száguldás közben, és az aszimmetrikus tolóerő és fékezés miatt balra sodródott.

Fordulj, csináld!

Az Airbus ekkor elhagyta a leszállópálya baloldalát, összetörte az ott levő jelzőlámpákat és a füvön keresztül a gurulóút felé robogott.

Jaj, ne.

A fedélzeti hangrögzítő felvette az egyik légi utaskísérő sikolyát, ahogy a gép 178 km/h sebességgel leszáguldott a dombról, amelyre a repülőteret építették. 

A gép egy-két másodpercre a levegőbe emelkedett, majd átugrotta a meredélyben épült tízsávos utat, áttört az út túloldalán levő benzinkúton, és becsapódott a TAM légiáru fuvarozással foglalkozó leányvállalatának négyemeletes épületébe.

A következő hatalmas robbanás egy szempillantás alatt elemésztette a repülőgépet és minden utasát. A roncsdarabok messzire repültek, mintha egy óriási bomba robbant volna. Az alábbi videóban a biztonsági kamerák felvételeit látják:

A benzinkúton hét ember azonnal meghalt. A tűzbe borított épületből a túlélők kiugrottak az ablakokon. A tűz olyan erővel tombolt, hogy csak egy nap múlva sikerült bejutniuk a mentőknek az összedőlt raktárba. Ekkor derült ki, hogy a földön összesen tizenkét áldozata volt a katasztrófának, így összesen 199-en haltak meg a balesetben.

A katasztrófa utórengései

A vizsgálat megállapította, hogy elsősorban Di Sacco kapitány tévedése okozta a tragédiát, amikor nagy teljesítményen felejtette azt a hajtóművet, amelynek nem működött a sugárfékje. A számítógépes szimulációk megmutatták, hogy ha a pilóták nullára csökkentették volna a teljesítményt a földet érés után hét másodpercen belül, a gép nem rohan le a pályáról. A szakértők azt is megállapították, hogy a pilótáknak 15 másodpercük volt arra, hogy lekapcsolják a baloldali hajtómű sugárfékjét, gázt adjanak és átstartoljanak. Ez ugyan ebben a formában szabálytalan lett volna, de megmentette volna az utasok életét.

A szakértők felhívták a figyelmet a Congonhas leszállópályájának minőségére, amely a felújítás után is balesetveszélyes volt. Mint kiderült, a ráégett gumiréteget, amely a leszálló gépek kerekeiből rakódott rá, valóban eltávolították, de a repülőtér forgalmi igényei miatt elmaradt az új felület maratása, amely a tapadást biztosította volna, és elvezette volna az esővizet.

Bár a pálya felülete nem játszott közvetlen szerepet a katasztrófában, Di Sacco kapitányban szinte csőlátás alakult ki a félelem miatt, hogy nem fogja tudni időben megállítani a gépet a landolás után. A kapitány, aki minden előírást és szabályt betartott a munkatársai szerint, ezért választotta a régi fékezési módszert, amely aztán a halálos hibához vezetett. Maga a repülőtér tehát a balesethez vezető láncolat egyik eleme lett.

Kiderült az is, hogy a brazil légügyi hatóság már 2006-ban azt javasolta, hogy Congonhason csak úgy lehessen leszállni, ha minden sugárfék működik. A javaslatot ki is tették a hatóság honlapjára, de néhány hét múlva levették onnan.

Fény derült arra is, hogy 2007 elején egy bíróság megtiltotta a Boeing, az Airbus és a Fokker nagyobb gyártmányainak congonhasi leszállását a túl rövid és veszélyes leszállópályára, de az ítéletet megsemmisítette a fellebbviteli bíróság. A döntést azzal indokolta a bíró, hogy a tiltás gazdasági következményei súlyosabbak, mint egy esetleg baleset hatásai.

A jelentés bírálta a légitársaságot is. A pilóták kevesebb szimulátoros gyakorlásra kaptak lehetőséget, mint amit az Airbus előírt, hogy a vállalat minél hamarabb szolgálatba tudja állítani a személyzeteket. A képzési anyagban egyáltalán nem szerepelt az egy hajtóműves fékezés.

Amikor a vizsgálók ellenőrizték a balesetet szenvedett gép feketedobozát, kiderült az is, hogy a katasztrófa előtt 28 landolás alkalmával öt eltérő módszert alkalmaztak a pilóták a sugárfékezésre, és ezek közül csak egy felelt meg a szabályoknak.

A jelentés kiemelte az Airbus repülési rendszerének logikáját is. Az Airbus 320 és minden, ennél nagyobb modern európai utasszállító sajátossága, hogy ellentétben pl. a Boeing gyártmányaival, kevesebb a látható jele egy hibás beállításnak. Ez igaz a kormányokra is, hiszen a pilóták nem látják a társuk kormánymozdulatát az oldalablak alatt elhelyezett joysticken. De a hajtóművel gázkarjai sem hagyományos módon működnek.

Az összes többi nagy utasszállító géptípuson a gázkarok helyzete mindig mindig megmutatja, mekkora teljesítményen dolgoznak a hajtóművek. Az Airbusokon ugyanakkor ez nem jól látható, és stresszhelyzetben, amikor csak egy-két másodperc alatt kell dönteni, nem biztos, hogy a pilóta észreveszi a gázkar hibás állását. Így Lima kapitány, az elsőtiszt számára nem volt egyértelmű, milyen teljesítményen működik a jobboldali hajtómű, amelynek nem volt működő sugárfékje.

A baleseti jelentés összesen 88 ajánlást fogalmazott meg a katasztrófa után. Az egyik az volt, hogy alakítsanak ki biztonsági fékezőzónát Congonhas leszállópályájának végénél. Ez végül 14 évvel a baleset után, 2021-ben megtörtént.

Forrás

Hirmagazin.eu